障害福祉サービス・障害児通所支援 各種申請様式
障害福祉サービス等の申請様式
障害福祉サービス、障害児通所支援を利用する際に必要な申請書等の様式を掲載しております。印刷してご利用ください。
いずれの申請においても新規申請の場合は職員による面談（聞き取り）が必要です。あらかじめ、障害者福祉課へ面談予約をしてください。
1.障害福祉サービスにかかる申請様式（介護給付費・訓練等給付費等）
| 番号 | 名称 | 様式 |
|---|---|---|
| 1-1 | 障害福祉サービス支給申請書 【新規・更新申請・利用者負担更新】 |
障害福祉サービス申請書 [Wordファイル／101KB] 記入例 [Wordファイル／142KB] |
| 1-2 | サービス支給量等変更申請書 【支給量変更申請】 |
サービス支給量等変更申請書 [Wordファイル／27KB] |
| 2 | 勘案事項整理票（障害福祉サービス） | 勘案事項整理票（障害福祉サービス） [Excelファイル／38KB] 記入例 [Excelファイル／42KB] |
| 3-1 | セルフプラン 【サービス等利用計画案をご自身が作成する場合にご提出ください。】 |
セルフプラン [Excelファイル／126KB] 記入例 [Excelファイル／153KB] |
| 3-2 |
計画相談支援給付費支給申請書・依頼届出書 ※事業所の変更がない場合でも申請書、依頼届出書の2枚をご提出ください。 |
計画相談支援給付費支給申請書・依頼届出書 [Wordファイル／53KB] 記入例 [Wordファイル／58KB] |
| 番号 | 名称 | 様式 |
|---|---|---|
| 1 | 申請内容変更届出書 | 申請内容変更届出書（障害者） [Wordファイル／21KB] |
| 2 | 受給者証再交付申請書 | 受給者証再交付申請書（障害者） [Wordファイル／21KB] |
| 3 | 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 | 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 [Excelファイル／53KB] |
| 4 | 就労移行支援・就労継続支援（Ａ型、Ｂ型）をオンラインで支援するための届出書 | 就労移行支援・就労継続支援（Ａ型、Ｂ型）をオンラインで支援するための届出書 [Wordファイル／24KB] |
2.障害児通所支援にかかる申請様式
| 番号 | 名称 | 様式 |
|---|---|---|
| 1-1 | 障害児通所給付費支給申請書 【新規・更新申請・利用者負担更新】 |
障害児通所給付費支給申請書 [Wordファイル／76KB] 記入例 [Wordファイル／69KB] |
| 1-2 | 障害児通所給付費支給変更申請書 【支給量変更申請】 |
障害児通所給付費支給変更申請書 [Wordファイル／25KB] |
| 2 | 勘案事項整理票（障害児通所支援） | 勘案事項整理票（障害児通所支援） [Excelファイル／41KB] 記入例 [Excelファイル／46KB] |
| 3 | 就学児サポート調査・給付決定時調査 | 就学児サポート調査・給付決定時調査 [Wordファイル／49KB] |
| 4 | 強度行動障害の程度の調査票 | 強度行動障害の程度の調査票 [Wordファイル／18KB] |
| 5 | 医療的ケア調査票 | 医療的ケア調査票（記入例含む） [Excelファイル／25KB] |
| 6-1 | セルフプラン 【サービス等利用計画案をご自身が作成する場合にご提出ください。】 |
セルフプラン [Excelファイル／125KB] 記入例 [Excelファイル／129KB] |
| 6-2 |
障害児相談支援給付費支給申請書・依頼届出書 ※事業所の変更がない場合でも申請書、依頼届出書の2枚をご提出ください。 |
障害児相談支援給付費支給申請書・依頼届出書 [Wordファイル／50KB] 記入例 [Wordファイル／58KB] |
| 7 | 医療的ケア判定スコア（医師用） 【5の調査票で医療的ケアが該当した場合、事業所に確認の上、必要に応じて医師に作成を求めてください。】 |
医療的ケア判定スコア（医師用）（記入例含む） [Excelファイル／38KB] |
| 番号 | 名称 | 様式 |
|---|---|---|
| 1 | 申請内容変更届出書 | 申請内容変更届出書（障害児） [Wordファイル／23KB] |
| 2 | 受給者証再交付申請書 | 受給者証再交付申請書（障害児） [Wordファイル／23KB] |
| 3 | 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 | 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 [Excelファイル／53KB] |
