国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

限度額適用認定証等について

「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することで、1ヶ月ごとに1医療機関での窓口の支払額が自己負担限度額までとなります。自己負担限度額については、高額療養費の支給をご覧ください。
なお、入院したときの食事代や保険適用外の差額ベッド代などは限度額適用の対象外となります。

申請方法について

申請方法は、窓口で行う方法と、郵送で行う方法の2通りがあります。
窓口で申請する場合は、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）をお持ちいただき、健康保険課（1階2番窓口）までお越しください。
郵送で申請する場合は、下記の申請書を印刷し、記入したものを「坂戸市健康保険課国民健康保険係」宛てに郵送してください。申請書を受け付け次第、ご自宅あてに認定証を郵送します。

※70歳未満の方については、国民健康保険税を完納している世帯の方のみが対象となります。
※窓口でお手続きの際、本人確認書類をお持ちでない場合は、認定証が郵送での交付となります。

• 国民健康保険限度額適用、標準負担額減額、限度額適用・標準負担額減額認定申請書.pdf [PDFファイル／89KB]
• 記入例.pdf [PDFファイル／117KB]

マイナンバーカードが限度額認定証として利用できます

健康保険証利用の申込みをしたマイナンバーカード（マイナ保険証）を利用すれば、事前の手続なく、自己負担限度額を超える支払が免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

マイナ保険証について、詳しくはこちらをご覧ください。マイナンバーカードの健康保険証利用について [PDFファイル／2.08MB]

（注意）以下の方は医療機関等へ限度額適用認定証を提示する必要があります。事前に市へ申請し、限度額適用認定証の交付を受け、医療機関等へ提示をしてください。

1. オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関等にかかる場合
2. 申請月以前12か月に90日を超える長期の入院をしており、食事療養費が減額の対象となる場合
3. 国民健康保険税の滞納がある世帯の場合