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後期高齢者医療特定疾病認定申請書

印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示 更新日:2018年11月19日更新 <外部リンク>

長期にわたって高額に医療費を要する、厚生労働大臣が指定した疾病で、以下に該当するものについて治療を受ける時に申請します。

  1. 人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全
  2. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害または先天性血液凝固第9因子障害(いわゆる血友病)
  3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣が定める方に限る。)
    ※医師の意見欄の記入が必要になります。
    ※被保険者証をご持参ください

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