後期高齢者医療特定疾病認定申請書
長期にわたって高額に医療費を要する、厚生労働大臣が指定した疾病で、以下に該当するものについて治療を受ける時に申請します。
- 人工腎臓（人工透析）を実施している慢性腎不全
- 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害または先天性血液凝固第9因子障害（いわゆる血友病）
- 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣が定める方に限る。）
※医師の意見欄の記入が必要になります。
※被保険者証をご持参ください。
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