後期高齢者医療食事・生活療養差額支給申請書
限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けている被保険者が、限度額適用・標準負担額減額認定証を提出しなかったことが、やむを得ない理由によるものと認められる場合に、実際負担した額から本来負担すべき額を控除した差額が支給されます。
※被保険者証、印鑑、口座番号がわかるもの、領収書をご持参ください。
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