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後期高齢者医療基準収入額適用申請書

印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示 更新日:2018年11月19日更新 <外部リンク>

基準収入額適用申請をするときに必要となります。

適用対象者

住民税課税所得145万円以上の被保険者本人及び同一世帯に属する被保険者がいる場合、

  1. 被保険者が1人の場合:前年の収入が383万円未満
    被保険者が2人以上の場合:前年の収入の合計額が520万円未満
  2. 被保険者本人の住民税課税所得が145万円以上であり、かつ、同一世帯に属する70歳以上75歳未満の方がいる場合、
    被保険者本人の前年の収入が383万円以上
    被保険者本人と同一世帯に属する70歳以上75歳未満の方の合計収入が520万円未満

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