年　　月　　日　　
　　　坂戸市長　あて

　　申請者
　　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　利用者区分　市内　　人　・　市外　　人　

　　次のとおり利用したい（□使用料の減額（免除）を受けたい）ので申請します。
利用目的		
減免理由		
時間	年　 月　 日（　　）	午前
午後	時 　分～	午前
午後	時 　分	
利用施設等		利用人数	人	
徴収の有無	有　・　無	使用料	円	

使用料合計	円	減免額	円	
納付額	円	受付番号	第　　　　　　　　　　号	
決裁	課　長		副課長		担　当		受付者		
備考			
※１　太枠内は、記入しないでください。
※２　利用者区分のうち、市内は坂戸市、川越市、鶴ヶ島市、日高市、川島町、毛呂山町及び越生町内に住所を有する者の人数を、市外はその他の者の人数を記入してください。