（事業者向け）総合事業の指定申請に係る書類
届出様式等がダウンロードできます。
自己チェック表に必要な書類についての記載があります。チェック事項を確認して提出をお願いします。
【新規指定】自己チェック表 [Excelファイル／21KB]
【指定更新】自己チェック表 [Excelファイル／21KB]
指定時の様式
- 様式第1号（第2条関係）坂戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 [Wordファイル／26KB]
- 様式第2号（その1）（第2条、第6条関係）指定事業者の指定に係る記載事項（訪問介護相当） [Wordファイル／24KB]
- 様式第2号（その2）（第2条、第6条関係）指定事業者の指定に係る記載事項（通所介護相当） [Wordファイル／24KB]
- 様式第2号（その3）（第2条、第6条関係）指定事業者の指定に係る記載事項（訪問型サービスA） [Wordファイル／24KB]
- 様式第2号（その4）（第2条、第6条関係）指定事業者の指定に係る記載事項（通所型サービスA） [Wordファイル／24KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書 [Wordファイル／48KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／19KB]
参考様式
参考様式は、同程度の記載内容の様式がある時は、その様式に変えることができます。
- 参考様式 添付書類2－（4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[17KB xlsxファイル]
- 参考様式 添付書類2－（5）事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態[35KB xlsxファイル]
- 参考様式 添付書類2－ (7) 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／15KB]
指定の更新・変更・廃止・休止・再開に係る様式
- 様式第5号（第6条関係）坂戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書 [Wordファイル／26KB]
- 様式第8号（第8条関係）坂戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書 [Wordファイル／19KB]
- 様式第9号（第8条関係）坂戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止届出書 [Wordファイル／24KB]
- 様式第10号（第8条関係）坂戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業再開届出書 [Wordファイル／24KB]
記入例
上記書類の記入例です。提出の際に参考にしてください。
