介護保険負担限度額認定申請書
内容
負担限度額認定を受けようとする方は以下の書類を提出してください。
- 介護保険負担限度額認定申請書
- 同意書
- 銀行一括照会用紙
- 被保険者及び配偶者名義のすべての預貯金通帳等の写し（表紙を一枚めくった見開きのページ及び申請日の直近2か月間の残高が記載されたページ）
負担限度額認定の申請書類
- 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／156KB]
- 【記載例】負担限度額認定申請書 [PDFファイル／106KB]
- 同意書 [PDFファイル／41KB]
- 銀行一括照会用紙 [PDFファイル／45KB]
- 銀行一括照会用紙 記入例 [PDFファイル／51KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル／26KB]
- 銀行一括照会用紙 [Wordファイル／81KB]
＜外部リンク＞
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